Pocket

ROCKETパル登録フォーム(子ども)

登録の前にご一読ください

このフォームは子どもの登録フォームです。必ず子ども本人の意思で登録してください。 (大人の方が代理で入力されてもかまいません) 保護者・関心のある方が登録される場合は下記のフォームより登録をお願いします。

保護者の方が登録される場合はこちら 関心のある方が登録される場合はこちら

*以下の質問項目は、「*任意」と表記のある項目以外、すべて「必須項目」となります

スカラーの方に
お聞きします

何期生ですか?

期生

所属を教えてください

SIG
お名前
フリガナ
セイ メイ
電話番号
- -
メールアドレス
確認のためにもう一度
生年月日
西暦
性別
年齢
郵便番号
※ 海外在住の方は
「000-0000」と入力してください
都道府県
※ 海外在住の方は
「海外」を選択してください
以降の住所
在籍校
学校種別
学年
年生
学級種別
主として学ぶ場所
学校名※任意
最近3ヶ月の登校頻度
行っていない期間
興味のあること、好きなことについて教えてください
好きな科目

当てはまるところにチェックを入れてください(複数回答可)

具体的に興味がある分野や対象がある人は書いてください *任意

困っていることがあれば教えてください

当てはまるところにチェックを入れてください(複数回答可)

学校での問題
家庭での問題
自分自身の問題
学校での生活について教えてください

当てはまるところにチェックを入れてください(複数回答可)

授業について
人間関係について
感覚過敏について
集団行動について
学習について教えてください
勉強時間

主要教科の勉強(国語、算数・数学、理科、社会、英語等)を1日平均どのくらいしていますか?

進み具合

国語の学習の進み具合について教えてください

算数・数学の学習の進み具合について教えてください

家庭以外での学び

学習塾に行っていますか?

通信教育・オンライン教材を使用した学習をしていますか?

家庭での生活について教えてください
最近の状況

当てはまるところにチェックを入れてください(複数回答可)

家のお手伝いをしていますか?

その時におこづかいをもらっていますか?

次のような経験をしたことがありますか?(複数回答可)

病気・障害

何らかの病気や障害がありますか?

診断名を教えてください *任意

定期的に薬をのんでいますか?

薬の名前を教えてください *任意

相談している機関はありますか?

機関名を教えてください *任意

相談に行った理由を教えてください *任意

個人情報の取扱等について

ここからは保護者の方と読んでください

本フォームから情報を送信する前に、「個人情報の取扱等に関する同意事項」をご一読の上、ご同意頂ける場合は「同意する」にチェックして下さい。

個人情報の取扱等に
関する同意事項

保護者の方は登録者(子ども本人)がROCEKTパルに登録するために,以下の項目にご同意ください。

1. 個人情報の取り扱いについて
登録された個人情報は、ROCKET事務局が管理します。ニューズレターやお知らせの申込者への送信および、ROCKET事務局が申込者の支援ニーズを把握する目的のみに使用します。第三者への開示・提供はいたしません。

2. 免責事項について
ROCKETが提供するプログラムへ参加期間中に生じた事故・怪我・盗難について、ROCKET、東京大学、日本財団をはじめ、共催・協力・後援の団体・企業は、一切の責任を負いません。

3. 作成物の取り扱いについて

ROCKETが提供するプログラム期間中、記録や取材等を目的として、写真や動画の撮影が行われます。記録された写真・映像等は予告なくROCKET活動報告書に利用いたします。また、この活動を広く知っていただき、今後多くの方々にROCKETに参加していただくために、これらの情報を広報資料やホームページにも使用いたします。

4. アンケートの実施について
不定期に、パルの方向けのアンケートが実施されることがあります。参加は任意ですが、できる限りご協力いただけるようお願いいたします。また、アンケートで得られた情報は、学術利用または報告書等への掲載を目的として、学術誌や報告書等に掲載されることがあります。ただしその場合も、得られた情報は統計的に処理し、個人が特定されないようにします。個人が特定されるような情報を本人への許可を得ずに掲載することはありません。

上記内容に同意し、ROCKETパルへのご登録をいただける場合のみ、以下のチェックボックスにチェックを入れてください。