渋谷区ラーニング・リソースセンター 登録フォーム

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登録の前にご一読ください

このフォームは渋谷区ラーニング・リソースセンターの登録フォームです。
保護者の方がお子さんと一緒に入力してください。

注意事項

  • プログラムに参加できるのは渋谷区在学の小学4年生〜中学3年生です。小学1年生〜小学3年生はプログラムには参加できませんが、公開イベント等の一部イベントへの参加が可能です。
  • プログラム・イベントの参加に費用はかかりません。ただし,内容によっては材料費等の実費を徴収することがあります。
  • プログラム・イベントの開催場所までは,原則、保護者の送迎が必要となります。
  • このフォームで登録する情報は、連絡先等の個人情報だけでなく、子どもの興味関心や学校生活(学習の状況、人間関係等)、日常生活に関する情報が含まれます。個人情報以外の情報はプログラム内容のマッチングを行うために使用されます。登録情報の取り扱いについては、登録画面一番下の「登録情報の取扱等に関する同意事項」を確認いただき、同意の上で登録ください。
  • プログラムの定員に対して希望者多数の場合には、希望者の興味関心とプログラム内容のマッチングを行い、渋谷区ラーニング・リソースセンターが参加者を決定いたします。

*以下の質問項目は、「*任意」と表記のある項目以外、すべて「必須項目」となります

お名前
フリガナ
セイ メイ
電話番号
- -
メールアドレス
確認のためにもう一度
生年月日
西暦
性別
年齢
郵便番号
※ 海外在住の方は
「000-0000」と入力してください
都道府県
※ 海外在住の方は
「海外」を選択してください
以降の住所
在籍校
学校種別
学年
年生
学級種別
主として学ぶ場所
学校名
最近3ヶ月の登校頻度
行っていない期間
興味のあること、好きなことについて教えてください
好きな科目

当てはまるところにチェックを入れてください(複数回答可)

具体的に興味がある分野や対象がある人は書いてください *任意

困っていることがあれば教えてください

当てはまるところにチェックを入れてください(複数回答可)

学校での問題
家庭での問題
自分自身の問題
学校での生活について教えてください

当てはまるところにチェックを入れてください(複数回答可)

授業について
人間関係について
感覚過敏について
集団行動について
学習について教えてください
勉強時間

主要教科の勉強(国語、算数・数学、理科、社会、英語等)を1日平均どのくらいしていますか?

進み具合

国語の学習の進み具合について教えてください

算数・数学の学習の進み具合について教えてください

家庭以外での学び

学習塾に行っていますか?

通信教育・オンライン教材を使用した学習をしていますか?

家庭での生活について教えてください
最近の状況

当てはまるところにチェックを入れてください(複数回答可)

家のお手伝いをしていますか?

その時におこづかいをもらっていますか?

次のような経験をしたことがありますか?(複数回答可)

病気・障害

何らかの病気や障害がありますか?

診断名を教えてください *任意

定期的に薬をのんでいますか?

薬の名前を教えてください *任意

相談している機関はありますか?

機関名を教えてください *任意

相談に行った理由を教えてください *任意

登録情報の取扱等について

本フォームから情報を送信する前に、「個人情報の取扱等に関する同意事項」をご一読の上、ご同意頂ける場合は「同意する」にチェックして下さい。

登録情報の取扱等に
関する同意事項

保護者の方は登録者(子ども本人)が渋谷区ラーニング・リソースセンターに登録するために,以下の項目にご同意ください。渋谷区ラーニング・リソースセンターは東京大学先端科学技術研究センター人間支援工学分野が運営しております。

1. 個人情報(氏名・住所・生年月日・メールアドレス等、個人が特定される情報)の取り扱いについて
登録された個人情報は、渋谷区ラーニング・リソースセンター事務局と渋谷区教育委員会が管理し,プログラム案内・ニューズレター配信に使用いたします。第三者への開示・提供はいたしません。

2. 今回の登録で取得する個人情報以外の情報の取り扱いについて
登録された個人情報以外の情報は渋谷区ラーニング・リソースセンター事務局と渋谷区教育委員会が登録者の学習ニーズを把握することを目的として使用します。また、学術利用や啓発活動での利用を目的として、学術誌や報告書等に掲載されることがあります。ただしその場合も、得られた情報は統計的に処理され、個人が特定されることはありません。

3. アンケートの実施について
不定期に、渋谷区ラーニング・リソースセンターの登録者向けのアンケートが実施されることがあります。参加は任意です。

上記内容に同意し、渋谷区ラーニング・リソースセンターへのご登録をいただける場合のみ、以下のチェックボックスにチェックを入れてください。